ایمنی صرفاً به معنای پرهیز از حوادث نیست؛ بلکه فرآیندی مستمر از یادگیری و بهبود است. بخش حیاتی این فرآیند، تجزیه و تحلیل حوادث و شبه‌حوادث به منظور تقویت روش‌های تحلیل خطر است. در این مقاله، به بررسی اهمیت یادگیری از این رویدادها و چگونگی ادغام مؤثر این آموخته‌ها در سیستم مدیریت ایمنی سازمان خواهیم پرداخت (+).
چرا باید از حوادث و شبه‌حوادث درس گرفت؟
حوادث و شبه‌حوادث، منبعی ارزشمند از اطلاعات درباره نقاط ضعف احتمالی در پروتکل‌های ایمنی سازمان هستند. شبه حوادث در واقع درس‌هایی رایگان محسوب می‌شوند که آسیب‌پذیری‌ها را پیش از آنکه به حوادث جدی تبدیل شوند، آشکار می‌سازند. با تحقیق و بررسی این رویدادها، می‌توانیم:
- شناسایی خطرات نهفته: شبه‌حوادث اغلب خطراتی را آشکار می‌سازند که ممکن است در ارزیابی‌های اولیه ریسک از نظر دور مانده باشند.
- ارتقای تحلیل خطر: درک علل ریشه‌ای حوادث، ما را قادر می‌سازد تا فرآیندهای شناسایی، ارزیابی و کنترل خطرات را بهبود بخشیم.
- تقویت فرهنگ ایمنی: بحث و گفتگوی آزاد و یادگیری از این رویدادها، فرهنگ ایمنی پیشگیرانه‌ای را ترویج می‌دهد که در آن تمامی افراد در کاهش ریسک مشارکت دارند.
- بهبود عملکرد ایمنی: با رسیدگی به علل اصلی و زیربنایی حوادث، می‌توانیم از وقوع رویدادهای مشابه در آینده پیشگیری کنیم و در نتیجه، عملکرد ایمنی را ارتقا دهیم.
بررسی و تحقیق حوادث و شبه‌حوادث:
برای انجام تحقیقات مؤثر در مورد حوادث، یک رویکرد ساختارمند ضروری است. چارچوب کلی این فرآیند به شرح زیر است:
- واکنش فوری: ایمن‌سازی محل حادثه و حصول اطمینان از ایمنی تمامی افراد حاضر.
- جمع‌آوری اطلاعات: گردآوری داده‌ها از منابع مختلف، از جمله اظهارات شهود، شواهد فیزیکی و مستندات مرتبط.
- تحلیل علل ریشه‌ای: بهره‌گیری از تکنیک‌هایی مانند “۵ چرا” یا نمودارهای استخوان ماهی برای شناسایی علل اصلی و زیربنایی حادثه.
- اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه: تدوین و اجرای اقدامات لازم برای رسیدگی به علل ریشه‌ای و جلوگیری از وقوع مجدد حادثه.
- مستندسازی و اطلاع‌رسانی: ثبت و مستندسازی یافته‌ها، درس‌های آموخته شده و توصیه‌های لازم، و به اشتراک‌گذاری آنها با تمامی ذینفعان مرتبط.
بهره‌گیری از حوادث و شبه‌حوادث در جهت ارتقای تحلیل خطر:
درس‌های حاصل از بررسی حوادث باید به طور نظام‌مند در فرآیند تحلیل خطر گنجانده شوند. این فرآیند شامل موارد زیر است:
- بازنگری و به‌روزرسانی روش‌های شناسایی خطر: ادغام خطرات جدید یا تغییر یافته که از طریق بررسی حوادث شناسایی شده‌اند.
- بهینه‌سازی ابزارهای ارزیابی ریسک: تعدیل معیارهای ارزیابی بر اساس شدت و احتمال وقوع خطرات شناسایی شده.
- ارتقای اقدامات کنترلی: پیاده‌سازی روش‌های کنترلی مؤثرتر برای کاهش ریسک‌های شناسایی شده.
- به‌روزرسانی مستندات: حصول اطمینان از انعکاس آخرین یافته‌ها در تمامی دستورالعمل‌های ایمنی و مستندات مربوطه.
- آموزش و اطلاع‌رسانی: آموزش کارکنان در خصوص درس‌های آموخته شده و دستورالعمل‌های ایمنی بازنگری شده.
بهره‌گیری از تجارب دیگران:
گسترش دامنه یادگیری فراتر از تجربیات سازمانی خود، امری حیاتی است. ما می‌توانیم درس‌های ارزشمندی از حوادث و شبه‌حوادث رخ داده در سایر سازمان‌ها یا صنایع کسب کنیم. منابعی همچون گزارش‌های تخصصی صنعت، خبرنامه‌های حرفه‌ای و فروم‌های تخصصی آنلاین می‌توانند بینش‌ها و دیدگاه‌های ارزشمندی در اختیار ما قرار دهند.
ترویج فرهنگ یادگیری سازمانی:
ایجاد فرهنگی که در آن تمامی افراد بدون نگرانی، حوادث و شبه‌حوادث را گزارش کنند، امری ضروری است. دستیابی به این هدف مستلزم موارد زیر است:
- ارتباطات شفاف و باز: ترغیب کارکنان به گزارش‌دهی حوادث و شبه‌حوادث بدون هراس از مواخذه یا سرزنش.
رویکرد عاری از سرزنش: تمرکز بر آموختن از اشتباهات به جای یافتن مقصر. - مشارکت فعال کارکنان: دخیل کردن کارکنان در فرآیند بررسی حوادث و ارائه راهکارها.
- قدردانی و پاداش: شناسایی و ارج نهادن به افراد و تیم‌هایی که در ارتقای ایمنی نقش مؤثری ایفا می‌کنند.
جمع‌بندی و نتیجه‌گیری:
اگرچه وقوع حوادث و شبه‌حوادث امری اجتناب‌ناپذیر است، اما تکرار آنها الزامی نیست. با نهادینه کردن فرهنگ یادگیری و بهبود مستمر روش‌های تحلیل خطر، می‌توانیم سازمان‌هایی ایمن‌تر و تاب‌آورتر ایجاد کنیم. باید همواره به خاطر داشت که هر حادثه، صرف نظر از ابعاد آن، فرصتی ارزشمند برای کسب تجربه و پیشگیری از آسیب‌های احتمالی آتی است.
پیشنهاد می‌کنم مقاله مربوط به حاکمیت داده را بخوانید. این مقاله به شما دید خوبی می‌دهد تا نسبت به نحوه جمع‌آوری و استفاده داده‌های مختلف از جمله حوادث و شبه‌حوادث اصولی‌تر رفتار کنید و تعامل بهتری با واحد فناوری اطلاعات در سازمان خود داشته باشید.