در صنایع حساس و پرخطر مانند نفت و گاز، مدیریت بهداشت، ایمنی و محیط‌زیست (HSE) نه تنها یک ضرورت بلکه ضامن حفظ جان افراد، حفاظت از محیط‌زیست و پایداری فعالیت‌های صنعتی است. یکی از مؤلفه‌های کلیدی در این مدیریت، بررسی و تحلیل حوادث است. “دستورالعمل بررسی و تجزیه و تحلیل رويداد” که در مجتمع گاز پارس جنوبی تدوین شده، راهکاری جامع برای این فرآیند ارائه می‌دهد.
این مطلب، با پوشش کامل و ساختاریافته، شما را با تمامی جنبه‌های این دستورالعمل آشنا می‌کند تا بتوانید آن را به‌صورت مفهومی به خاطر بسپارید و در عمل از آن بهره ببرید.
چرا تحلیل حوادث اهمیت دارد؟
حوادث همیشه در سازمان‌های صنعتی اتفاق می‌افتند، اما آنچه سازمان‌های پیشرو را متمایز می‌کند این است که چگونه از این حوادث درس می‌گیرند. بررسی و تحلیل حوادث نتایج زیر را به دنبال دارد:
- شناسایی علل ریشه‌ای حوادث: با بررسی دقیق، می‌توان به عواملی که در ابتدا باعث وقوع حادثه شده‌اند پی برد.
- جلوگیری از تکرار حوادث مشابه: اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه‌ای که پس از تحلیل حوادث انجام می‌شود، از تکرار خطرات جلوگیری می‌کند.
- ارتقای فرهنگ ایمنی و آموزش کارکنان: گزارش‌ها و تحلیل‌ها، پایه‌ای برای آموزش و آگاهی‌بخشی به کارکنان هستند.
- حفاظت از منابع انسانی، تجهیزاتی و محیط‌زیستی: با کاهش حوادث، از آسیب جدی به افراد، تجهیزات و محیط جلوگیری می‌شود.
اهداف اصلی دستورالعمل
“دستورالعمل بررسی و تجزیه و تحلیل رويداد” برای تحقق اهداف زیر تدوین شده است:
- ایجاد یک روش ساختاریافته برای بررسی حوادث.
- شناسایی و تحلیل علل ریشه‌ای با استفاده از تکنیک‌های مناسب.
- ارائه راه‌حل‌های اصلاحی و پیشگیرانه و اولویت‌بندی آنها.
- تهیه گزارش‌های آماری برای بهبود برنامه‌های آموزشی و اطلاع‌رسانی HSE.
- پیگیری اجرای راه‌حل‌ها و ارزیابی اثربخشی آنها.
دامنه کاربرد دستورالعمل
این دستورالعمل در ستاد و پالایشگاه‌های مجتمع گاز پارس جنوبی اجرا می‌شود و تمامی رویدادهای مرتبط با حوزه HSE را پوشش می‌دهد. در مواردی که حادثه به تجهیزات یا توقفات تولیدی مربوط می‌شود، از دستورالعمل جداگانه‌ای با نام روش اجرائی گزارش توقف اضطراري / حوادث دستگاهی استفاده می‌شود.
گام‌های کلیدی بررسی حوادث
دستورالعمل SPGC فرآیند بررسی حوادث را به ۷ مرحله اصلی تقسیم می‌کند، که در ادامه به طور کامل شرح داده شده است.
۱. حفظ و نگهداری شواهد
اولین و مهم‌ترین اقدام پس از وقوع حادثه، حفظ شواهد است.
این شواهد شامل تجهیزات آسیب‌دیده، شرایط محیطی و سایر اطلاعات موجود در محل حادثه است که باید بدون دستکاری حفظ شوند.
- در حوادث با شدت پایین، مسئول شیفت ایمنی وظیفه حفاظت از شواهد را بر عهده دارد.
- در حوادث شدیدتر، وظیفه به واحد حراست منتقل می‌شود.
نکته: تا زمان تکمیل جمع‌آوری شواهد، ورود افراد غیرمجاز به محل حادثه مجاز نیست.
۲. تشکیل تیم تحقیق
پس از وقوع حادثه، تیم تحقیق به دستور مدیر تحقیق تشکیل می‌شود.
اعضای تیم با توجه به شدت حادثه انتخاب می‌شوند و ممکن است شامل مدیران، کارشناسان HSE، سرپرستان پالایشگاه و متخصصین مرتبط باشد.
شدت حوادث به ۵ سطح طبقه‌بندی می‌شود:
- سطح ۱: جزئی (Minor) – حوادث کوچک و کم‌اهمیت.
- سطح ۲: متوسط (Moderate) – حوادثی با تأثیر محدود.
- سطح ۳: جدی (Serious) – نیازمند تحلیل دقیق‌تر.
- سطح ۴: مهم (Major) – با پیامدهای قابل‌توجه.
- سطح ۵: فاجعه‌بار (Catastrophic) – نیازمند مداخله ملی یا بین‌المللی.
۳. جمع‌آوری اطلاعات و شواهد
تیم تحقیق با استفاده از روش‌های زیر، اطلاعات لازم را جمع‌آوری می‌کند:
- بررسی شواهد فیزیکی: مستندسازی شرایط محل حادثه و تجهیزات آسیب‌دیده.
- انجام مصاحبه‌ها: گفتگو با شاهدان، مدیران و سایر افراد مرتبط.
- بررسی مستندات: مانند نقشه‌ها، گزارش‌های HSE، ویدیوها، عکس‌ها و سوابق تجهیزاتی.
نکته: هرچه شواهد جامع‌تر باشد، تحلیل دقیق‌تر و نتایج قابل‌اتکاتری حاصل می‌شود.
۴. تحلیل رویداد
جلسات تحلیل با حضور تیم تحقیق برگزار می‌شود تا علل ریشه‌ای حادثه شناسایی شوند.
تحلیل باید بر اساس حقایق و شواهد انجام شده و از فرضیات بی‌پایه اجتناب شود.
روش تحلیل: رهبر تیم تحقیق با توجه به پیچیدگی حادثه و شدت پیامدها، روش مناسب تحلیل را انتخاب می‌کند.
۵. تهیه گزارش نهایی
پس از تکمیل تحلیل، رهبر تیم گزارشی جامع و دقیق تهیه می‌کند که شامل موارد زیر است:
- خلاصه‌ای از شواهد جمع‌آوری‌شده.
- روند وقوع حادثه.
- علل ریشه‌ای.
- پیشنهادهای اصلاحی و پیشگیرانه.
- ترکیب تیم تحقیق و منابع صرف‌شده.
گزارش برای تأیید به مدیر تحقیق ارسال می‌شود. در صورت لزوم، مدیر می‌تواند دستور بررسی مجدد حادثه را بدهد.
۶. اجرای اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه
بر اساس گزارش نهایی، مدیر تحقیق اقدامات اصلاحی را به بخش‌های مربوطه ابلاغ می‌کند و به‌طور دوره‌ای پیشرفت اجرای آنها را بررسی می‌کند. این اقدامات باید به نحوی طراحی شوند که از وقوع مجدد حادثه مشابه جلوگیری کنند.
۷. آموزش و اطلاع‌رسانی
یکی از اهداف اصلی تحلیل حوادث، درس‌آموزی از آنها و جلوگیری از تکرار است.
برای این منظور، نتایج تحقیقات باید به اطلاع کارکنان برسد.
روش‌های اطلاع‌رسانی شامل موارد زیر است:
- انتشار گزارش در سامانه‌های الکترونیکی.
- تهیه بروشورها و توزیع آنها بین کارکنان.
- برگزاری جلسات آموزشی و نصب گزارش‌ها روی تابلو اعلانات.
مسئولیت‌ها
این دستورالعمل وظایف مشخصی برای افراد و واحدهای مختلف تعیین کرده است:
- مدیر تحقیق: نظارت بر کل فرآیند، تأمین منابع و ابلاغ اقدامات اصلاحی.
- رهبر تیم تحقیق: مدیریت تیم، جمع‌آوری شواهد و تهیه گزارش نهایی.
- اعضای تیم تحقیق: مشارکت در جمع‌آوری شواهد و تحلیل حادثه.
- حراست و مسئول شیفت ایمنی: حفاظت از محل حادثه و جلوگیری از دخالت غیرمجاز.
جمع‌بندی
دستورالعمل بررسی و تحلیل حوادث در مجتمع گاز پارس جنوبی، یک چارچوب جامع و دقیق برای مدیریت حوادث ارائه می‌دهد. این دستورالعمل با تمرکز بر شناسایی علل ریشه‌ای و ارائه راه‌حل‌های عملی، به بهبود ایمنی، کاهش خطرات و ارتقای فرهنگ HSE کمک می‌کند.
حوادث فرصتی برای یادگیری‌اند. با اجرای دقیق این دستورالعمل، می‌توانیم محیطی ایمن‌تر و پایدارتر برای کارکنان، تجهیزات و محیط‌زیست فراهم کنیم.